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JSN肾病综合征指南发布从分类到治疗更适用于亚

  是一种以严重蛋白尿和低蛋白血症为特征的临床综合征。然而,导致肾病综合征的病因却不尽相同,因此,如何辨别与个性化治疗就成为此类疾病的重中之重。

  2021年9月26日,日本肾脏病学会在Clinical and ExperimentalNephrology上发布了2020年临床实践指南的英文版,就肾病综合征的分类进行了详尽梳理,并根据3种病因出具了特异性的治疗方案。

  2.低白蛋白血症:血清蛋白≤3.0g/dL,血清总蛋白≤6.0g/dL;

  肾病综合征可分为原发性和继发性,并根据病因的不同,拥有不同的流行病学和临床特征。然而,不论如何,肾病综合征的最终诊断需依靠肾活检和组织病理学。

  微小病变型肾病(MCD)的临床特征是急性肾病综合征伴严重蛋白尿和低蛋白血症。它常与血脂异常有关。值得注意的是,MCD偶尔会导致患者出现急性肾损伤。肾活检发现足突弥漫性消失,是其病理检测决定性证据。

  糖皮质激素是MCD的标准治疗方法,具有高回应率。然而,MCD经常复发,许多病例可表现为频繁复发的肾病综合征。比如,在6个月内复发2次以上,或激素依赖性肾病综合征,在减量或停止治疗后,连续复发,导致患者不能停止使用糖皮质激素。

  局灶性节段性肾小球硬化(FSGS)是一种肾小球具有瘢痕特征的疾病,影响部分肾小球(局灶性),累及部分肾小球簇(节段性)。目前,已确认FSGS即可遗传也可后天获得。

  原发性FSGS患者容易发展为难治性肾病综合征,并最终发展至终末期肾脏病。虽然该病的发展机制被认为是足细胞受损,但其确切机制仍不详。

  膜性肾病是中老年肾病综合征患者中最常见的原发性肾病综合征。膜性肾病的发展是基于免疫沉积,并根据是否存在其他潜在因素,被分为了原发性和继发性。

  磷酸酯酶A2受体(PLA2R)和含有7A结构域的1型血小板反应蛋白(THSD7A)与原发性膜性肾病的病理机制关系密切,而继发性因素则与恶性肿瘤、自身免疫性疾病、药物和感染相关。

  膜性增生性肾小球肾炎(MPGN)的特征包括肾小球毛细血管壁增厚,双层基底膜,肾小球簇中细胞数量增加。MPGN被分为原发性和继发性,而原发性MPGN几乎只发生在儿童或青少年。

  继发性MPGN可能与多种疾病相关,如血栓性微血管病、抗磷脂抗体综合征、恶性淋巴肿瘤和骨髓移植。

  肾病综合征最主要的症状为水肿、胸腔积液和因体液过多而引起的腹水。在严重的蛋白尿中,泡沫尿症状突出,有严重的低蛋白血症,并且可能出现尿量减少。

  在所有病因中,膜性肾病的生物标志物是最清晰的。PLA2R和THSD7A可有效鉴别换是否为膜性肾病。同时,这2种指标不仅仅可用于鉴别,还可以作为治疗指标。

  如果肾病综合征患者出现激素抵抗,那么建议患者进行基因检测。基因检测,不仅仅有助于确定治疗策略(包括肾移植),并预测患者预后,还可以有助于患者家人。

  当肾活检难以进行时,PLA2R检测可用于诊断成人肾病综合征的原发性疾病(膜性肾病)。目前,PLA2R的检测未被日本公共健康保险批准(2D)。

  初始治疗:口服泼尼松龙,每日1次,剂量为0.8-1.0mg/kg/d(最大剂量60mg/d),缓解后需持续1-2周。激素需根据以下步骤逐渐减少,每2-4周减少5-10mg。当激素剂量降至5-10mg/d时,需至少持续6个月。此后逐渐减少用量,并在大约1年内停止使用。对于糖皮质激素吸收受损并伴有严重肠水肿的患者,可考虑静脉给药或糖皮质激素脉冲治疗。

  当肾病综合征复发时,糖皮质激素的剂量等于或低于初始剂量。对于复发患者,专家建议可在糖皮质激素中加入环孢素,可使蛋白尿缓解,并防止复发,有利于肾功能的保持。环孢素起始剂量为1.5-3.0mg/kg/d,并根据患者血药浓度进行用量调整。此外,还可考虑加入环磷酰胺(50-100mg/d)或咪唑立宾(150mg/d)。

  当肾病综合征因MCD频繁复发或糖皮质激素依赖时,可在糖皮质激素处方中加入免疫抑制剂,如环孢素(1.5-3.0mg/kg/d)、环磷酰胺(50-100mg/d)或咪唑立宾(150mg/d)。此外,若患者对以上免疫抑制剂无反应,还可加入利妥昔单抗。然而这些药物并非一线用药。

  总的来说,建议对复发型MCD肾病综合征的成人患者使用糖皮质激素+环孢素(2D)。

  因FSGS引起的肾病综合征的起始治疗为口服强的松龙,每日1次,起始剂量为0.8-1.0mg/kg/d(最大剂量60mg/d),连续2-4周。严重病例可考虑激素脉冲治疗。缓解后,可开始逐渐减少强的松龙的用量,但最佳持续时间尚未确定。在一项观察性研究中,学者认为激素平均维持时间应在6个月。

  由于证据不足,对于因FSGS复发和糖皮质激素依赖患者的治疗,其治疗策略参考MCD复发和糖皮质激素依赖患者的治疗方案。

  对于激素耐药的成人原发性FSGS,使用激素+环孢素进行联合治疗(2C)。

  对于激素抵抗的成年原发性FSGS患者,使用霉酚酸酯和大剂量地塞米松联合治疗(2D)。

  因膜性肾病所致肾病综合征的患者,其初始治疗包含了:①单独的保守治疗(支持性治疗、生活方式管理、饮食管理);②激素的单药治疗(强的松龙:0.6-0.8mg/kg/d,持续4周)或③激素+免疫抑制剂联合治疗。如果患者在保守治疗6个月后没有反应,则推荐②和③治疗方法。

  ①对于因膜性肾病所致肾病综合征的成人患者,建议使用环磷酰胺和糖皮质激素联合治疗,而不是单独的保守治疗;

  ②对于因膜性肾病所致肾病综合征的成人患者,推荐使用咪唑立宾和糖皮质激素联合治疗,而不是单独的保守治疗;

  ③对于因膜性肾病所致肾病综合征的成人患者,推荐使用他克莫司和糖皮质激素联合治疗,而不是单独的保守治疗;

  ④对于因膜性肾病所致肾病综合征的成人患者,推荐使用苯丁酸氮芥和糖皮质激素联合治疗,而不是单独的保守治疗;

  ⑤对于因膜性肾病所致肾病综合征的成人患者,推荐使用促肾上腺皮质激素和糖皮质激素联合治疗,而不是单独的保守治疗。